Fístulas Arteriovenosas: A Linha de Vida do Paciente Renal e a Expertise do Cirurgião Vascular

Para milhões de pacientes que enfrentam a Doença Renal Crônica em estágio avançado, a hemodiálise é um tratamento vital. No entanto, a eficácia e a segurança desse tratamento dependem criticamente de um acesso vascular confiável e duradouro. O padrão ouro de acesso é a **Fístula Arteriovenosa (FAV)**. Criada através de uma cirurgia relativamente simples realizada pelo Cirurgião Vascular, a FAV é a conexão direta entre uma artéria e uma veia, geralmente nos membros superiores. Entender o processo de criação, amadurecimento e os cuidados de manutenção é fundamental para a longevidade e o sucesso da hemodiálise.

O Princípio da FAV: Por Que Artéria e Veia se Conectam?

As veias normais são finas e têm baixa pressão sanguínea, o que as torna inadequadas para as punções repetidas e o fluxo de sangue de alta velocidade necessário para a hemodiálise. A FAV resolve esse problema ao desviar parte do fluxo e da alta pressão de uma artéria para uma veia adjacente. Com o tempo (o processo de **amadurecimento**), essa veia reage ao aumento do fluxo e da pressão, ficando mais espessa, mais dilatada e mais forte (arterializada). Essa veia “amadurecida” é capaz de suportar as múltiplas punções da agulha de diálise e o alto volume de sangue necessário para filtrar os resíduos.

Tipos de Fístulas: Nativas vs. Enxertos

A escolha do tipo de FAV depende da qualidade dos vasos do paciente. O cirurgião vascular avalia as veias através de mapeamento vascular com Duplex Scan antes da cirurgia (mapeamento venoso pré-operatório):

• **FAV Nativa (Autógena):** É o tipo preferido. Utiliza os próprios vasos do paciente (ex: artéria radial e veia cefálica no punho ou antebraço). Possui menor risco de infecção e maior durabilidade a longo prazo.
• **Enxerto Arteriovenoso:** É utilizada quando as veias nativas do paciente são muito pequenas ou não são adequadas. Um tubo sintético (enxerto, geralmente de PTFE) é usado para conectar a artéria à veia. O enxerto pode ser puncionado mais cedo, mas tem maior risco de infecção e de estenose (estreitamento).

A localização ideal (punho, antebraço, cotovelo) é determinada pelo cirurgião, começando sempre o mais distalmente possível para preservar opções para o futuro.

O Período Crítico: O Amadurecimento da Fístula

Após a cirurgia, a FAV necessita de tempo para “amadurecer”. Este período de espera é crucial e, em média, leva de 6 a 12 semanas. Durante este tempo, a veia precisa dilatar e a parede engrossar o suficiente. O paciente pode sentir um frêmito (vibração) e ouvir um sopro sobre a fístula, sinais de que ela está funcionando corretamente. Se a fístula for usada antes de estar madura, pode haver falha prematura. A maturação é monitorada periodicamente com o Duplex Scan.

Cuidados Essenciais de Manutenção e Prevenção de Complicações

A manutenção da FAV é uma responsabilidade compartilhada entre o paciente, a equipe de diálise e o cirurgião vascular. O membro com a fístula deve ser tratado com extremo cuidado:

• **Proibição de Punção:** Nunca permitir que o braço da fístula seja puncionado para coleta de sangue, aplicação de injeções ou aferição de pressão arterial.
• **Monitoramento Diário:** O paciente deve verificar o frêmito (vibração) diariamente. A ausência do frêmito é um sinal de trombose (oclusão) e requer atenção médica imediata.
• **Proteção contra Pressão:** Evitar roupas apertadas, carregar peso excessivo ou dormir sobre o braço da fístula.

Complicações como **estenose** (estreitamento da veia, que reduz o fluxo), **trombose** (bloqueio total) ou **roubo vascular** (onde o fluxo para a mão é desviado para a fístula, causando isquemia na mão) exigem a intervenção imediata do cirurgião vascular, muitas vezes por angioplastia ou cirurgia de revisão.

O acompanhamento regular com o angiologista e cirurgião vascular, utilizando o Duplex Scan, permite a detecção precoce de estenoses antes que ocorra a trombose, garantindo a sobrevida e o uso prolongado da FAV.

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